STAROSTWO POWIATOWE W BYDGOSZCZY

Wzór Pełnomocnictwa

  1. DANE MOCODAWCY

    • Imię
    • Nazwisko
    • Ulica
    • Nr domu / Nr lokalu
    • Kod pocztowy
    • Miejscowość
    • Podaj numer dowodu osobistego
    • PESEL (jeśli nadano)

  2. INFORMACJE O PEŁNOMOCNICTWIE

    • Imię
    • Nazwisko
    • Podaj stopień pokrewieństwa dla Pełnomocnika
    • Ulica
    • Nr domu / Nr lokalu
    • Kod pocztowy
    • Miejscowość
    • Określenie przedmiotu postępowania administracyjnego - w celu reprezentowania Mocodawcy przed organami administracji publicznej w sprawie:
    • Miejscowość udzielanego pełnomocnictwa